Obesità

Prof. Giovanni Spera
A cura del Prof. Giovanni Spera
Endocrinologo

Cos'è Cos'è

L'obesità è stata definita da tutti gli organi di sorveglianza dello stato di salute delle popolazioni mondiali, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in testa, non solo una vera e propria malattia, ma la pandemia più devastante del nostro secolo. Il cosiddetto sovrappeso ne è la pericolosa anticamera e lo scontato presupposto. Il sistema più semplice, ma anche “ufficiale” per definire un soggetto obeso è l’Indice di Massa Corporea (IMC) o BMI (Body Mass Index) e consiste in una cifra ricavata dividendo il peso di un soggetto in chilogrammi per l’altezza in metri al quadrato. Per convenzione, obeso è quel soggetto il cui IMC è superiore a 30 mentre in sovrappeso è chi ha un IMC tra 25 e 30.

Cause Cause

Esistono poi numerosi fattori di correzione che tengono conto della composizione corporea, dell’età, del sesso, della costituzione e fattori di ulteriore valutazione dei rischi collegati, tra i quali il più noto è quello relativo alla circonferenza addominale (massima consentita 102 cm nell’uomo e 88 nella donna), utile a valutare la quantità del pericoloso grasso addominale e viscerale.

Dall’ultima valutazione epidemiologica internazionale ufficialmente riconosciuta e che fotografa la situazione all’anno 2015, nel mondo vivono più di due miliardi e duecento milioni di soggetti in sovrappeso od obesi e questi ultimi sono valutabili in circa seicento milioni ed in continuo incremento ovunque.

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Rischi Rischi

Non in tutti gli obesi, ma nella quasi totalità e potenzialmente a qualunque età, anche nell’infanzia, questo stato si accompagna ad elevato rischio di numerose complicanze quali patologie osteo-articolari, steatosi epatica (fegato grasso), diabete, calcolosi della cistifellea, dislipidemia, ipertensione arteriosa, flebiti, infertilità, ecc., ma soprattutto e col passare degli anni, all’innesco fatale di arteriosclerosi diffusa, rischio di gravi malattie cardiocircolatorie, infarto del miocardio, ictus cerebrale ed una lunga serie di tumori: tutte insomma le patologie responsabili di invalidità permanente e mortalità precoce.

L’andamento di questa epidemia sembra inarrestabile ed impermeabile a tutte le campagne nazionali ed internazionali di prevenzione fondate sull’educazione al corretto stile di vita, specie in riferimento all’attività fisica ed al comportamento alimentare. In Italia ed in generale nei paesi dell’area mediterranea, il fenomeno è al momento meno grave rispetto ad altre aree del mondo come in alcuni paesi nord europei, ma soprattutto negli Stati Uniti, in Cina ed in Australia. È comunque in continua crescita ovunque a causa della diffusione globale di abitudini comportamentali ed alimentari rese commercialmente suggestive per la loro appetibilità, ma assolutamente non corrette per le loro ricadute sulla salute (il famoso “cibo spazzatura”).

Sembra poi definitivamente appurato, che fattore determinante del fenomeno obesità sia la permanenza, nel genoma della maggioranza delle popolazioni, di una serie di geni cosiddetti “risparmiatori” i quali, utilissimi per la sopravvivenza in epoca paleolitica, sono responsabili attualmente dell’accumulo sconsiderato di riserve energetiche sotto forma di grasso in un ambiente di vita definito suggestivamente “obesiogeno”, dove cioè la disponibilità di cibo è costante ed inesauribile oltre che accattivante e ipercalorico ed il consumo energetico ridotto al minimo dalle comodità che ci consente il progresso tecnologico.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Con questa premessa è facilmente comprensibile che sovrappeso ed obesità non siano affrontabili con superficialità ed improvvisazione. Un progressivo e consistente aumento di peso, che tenda a stabilizzarsi specie con l’avanzare dell’età, localizzato prevalentemente nella regione addominale nei maschi o a fianchi e cosce nelle donne, non deve essere considerato semplicemente o solo un problema estetico, ma come probabilmente il più importante ostacolo da rimuovere da parte di ogni programma di prevenzione, diagnostico o terapeutico che abbia come obiettivo la salvaguardia della salute. Ma se è scontato che il peso in eccesso fa male alla salute e che perderlo mangiando meno è la sola soluzione, mettere in pratica tale assioma è talmente complicato da rasentare l’impossibile. Lo testimoniano l’esperienza sul campo sia dei pazienti che dei medici curanti e la relativamente recente ma travolgente diffusione della già citata “pandemia obesità”.

Se è esperienza comune che piccole riduzioni di peso si possono facilmente ottenere con minime variazioni delle abitudini alimentari, eliminando gli abusi e con l’incremento dell’attività fisica, cali ponderali più consistenti e stabilizzati sono sempre il risultato di encomiabili ma rare dimostrazioni della determinazione dei singoli soggetti con o senza l’ausilio di farmaci e psicoterapie. Ma sempre con l’incombente e spesso fatale rischio del recupero di tutto il peso, anche con gli interessi ed in breve tempo, alla ripresa delle consuete abitudini alimentari.

Ormai tutte le posizioni di consenso delle società scientifiche e le linee guida sul trattamento dell’obesità stabiliscono che per l’obiettivo, unico auspicabile, di un consistente, sano e anche se non definitivo almeno duraturo calo ponderale, ci si deve affidare a strutture multidisciplinari specializzate, dove esperti di nutrizione e dietetica, medicina interna ed endocrinologia, terapia psico-comportamentale e di training fisico, concorrono alla cura ed al trattamento “riabilitativo” dei pazienti obesi. Un tale percorso terapeutico non può prescindere da un radicale, definitivo, accettabile ed accettato, cambiamento dello stile di vita comportamentale ed alimentare. Unica alternativa oggi, per le forme più gravi di obesità, è la più o meno invasiva terapia chirurgica, la cosiddetta chirurgia bariatrica, in certi casi ed in molte linee guida ritenuta la prima scelta terapeutica.

Com’è facile immaginare, in questo scenario piuttosto complesso e per certi versi sconfortante, nella zona grigia delle difficoltà pratiche e dell’esasperazione dei pazienti, trovano spazio le più bizzarre e fantasiose proposte terapeutiche, i metodi più strampalati e le “miracolose” diete alla moda che hanno tutte in comune la forte suggestione mediatica, il costante fallimento nel medio - lungo periodo, spesso una buona dose di pericolosità per la salute, ma per fortuna anche spesso la rapida scomparsa dalla scena. Rimane un punto fermo: qualunque ipotesi di approccio all’obesità deve avere come base irrinunciabile una più o meno prolungata riduzione dell’apporto di cibo. La restrizione calorica bilanciata con ingredienti della “dieta mediterranea”, è il primo, più coerente, sano e condivisibile approccio dietetico, confortata dalle più numerose e qualificate testimonianze scientifiche relativamente alla capacità di indurre un progressivo calo ponderale (almeno il 5 -10% del peso in eccesso) in grado di abbattere i principali fattori di rischio di gravi complicanze.

Utilissime al mantenimento di un accettabile indice di massa corporea e certamente educative come proposta di stile di vita, le diete bilanciate sono peraltro penalizzate nella pratica clinica dalla difficoltà reale e diffusa ad essere protratte per quei lunghi periodi necessari all’ottenimento di maggiori perdite di massa grassa nei grandi obesi e soprattutto al mantenimento della perdita di peso eventualmente ottenuta.

Di recente, ben supportate da convincenti dati di letteratura, sono stati da più parti riproposti piani alimentari basati sulle diete ad apporto calorico molto basso (Very low Caloric Diet - VLCD) ottenute riducendo prevalentemente i carboidrati, senza ridurre sostanzialmente l’apporto proteico e lipidico. Le VLCD, così concepite, inducono una cosiddetta chetosi fisiologica (analoga al noto “acetone” nei bambini) e si sono dimostrate utili sia nel trattamento dell’eccesso di peso che della resistenza insulinica nel diabete di tipo 2. La moderata chetosi, che consegue al basso apporto glicidico, favorisce inoltre una rapida ed importante perdita di peso, facilitata anche dal ridotto senso di fame, il che contribuisce fortemente a rafforzare la spinta motivazionale dei pazienti sottoposti a regime dietetico. Specifici protocolli dietetici di VLCD, possono essere usati come prescrizione terapeutica, sia nell’obesità che nelle più importanti forme di sovrappeso. I risultati migliori, anche per motivi di praticità, efficienza e facilità di utilizzo si hanno di solito inserendo nei programmi pasti definiti parzialmente o totalmente “sostituiti”. Si tratta di alimenti confezionati ed ottenuti tramite le più moderne tecnologie alimentari, secondo rigorose normative dettate dagli enti regolatori istituzionali, che per le loro calibrate composizioni in macro e micronutrienti hanno la loro indicazione principale nelle fasi dietetiche iniziali in programmi di lungo periodo, che abbiano come obiettivi sia una perdita di peso percentualmente significativa e relativamente rapida che il suo mantenimento in funzione riabilitativa.

L'incoraggiante novità dei piani alimentari, con pasti sostitutivi, a molto basso apporto calorico (VLCD), a ridotto apporto glicidico, chetogeniche, normoproteiche, come terapia di approccio iniziale a protocolli multidisciplinari di trattamento dell’obesità e del sovrappeso e della relativa riabilitazione alimentare.

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