Induratio penis plastica

Dr. Francesco De Luca
A cura del Dr. Francesco De Luca
Urologo

Cos'è Cos'è

L’induratio penis plastica (IPP) o malattia di La Peyronie (PD), dal chirurgo francese che per primo la descrisse nel 1743 a Luigi XV, è una patologia del tessuto connettivo che interessa la tunica albuginea dei corpi cavernosi del pene, provocandone la progressiva fibrosi.

Colpisce circa il 9% della popolazione maschile e può manifestarsi ad ogni età, anche se la prevalenza è maggiore negli uomini di età superiore ai 35 anni. L’età media di insorgenza è di 53 anni. Si pensa che questi dati siano sottostimati per il fatto che i soggetti affetti da questa patologia non richiedano assistenza medica specialistica per imbarazzo o vergona.

Cause Cause

L’eziologia non è completamente chiara ma le principali teorie sono le seguenti:

  • Traumatica: traumi, microtraumi o eccessivi piegamenti del pene in erezione che possono avvenire durante i rapporti sessuali provocano uno slaminamento delle fibre con lesione dei piccoli vasi e formazione di microcoaguli negli spazi subtunicali. La degradazione della fibrina all'interno del coagulo può favorire il rilascio improprio di fattori di crescita, come (TGF) -1, fibrina e inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno. Questa segnalazione impropria provoca cicatrici della lamina interna che conduce alla formazione di placca e alla curvatura successiva.
  • Autoimmune: dato dal fatto che alcuni pazienti affetti da malattia di La Peyronie hanno almeno un test immunologico alterato, alterazioni dell’immunità cellulo mediata o alterazioni di marcatori di malattie autoimmuni.
  • Genetica: nonostante la malattia di La Peyronie non è stata geneticamente correlata a una popolazione predisposta. Tuttavia, ci sono rapporti che associano questa condizione e la malattia di Paget dell'osso, alla contrattura palmare di Dupuytren e a sottotipi specifici HLA. In quanto fino al 20% dei pazienti con malattia di La Peyonie ha la contrattura di Dupuytren e fino al 9% dei soggetti con PD potrà avere un familiare con la contrazione di Dupuytren.

Alcune condizioni predisponenti sono il diabete mellito che si associa ad una curvatura più severa, la dislipidemia, il fumo di sigaretta, e l’aumento dell’età e la razza caucasica. L’intervento di prostatectomia radicale è associato ad un’incidenza del 15,9%.

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Sintomi Sintomi

Le manifestazioni cliniche possono essere distinte in acute o croniche in relazione alla fase.

Nella prima fase (acuta infiammatoria) si ha la presenza di un nodulo o placca più o meno palpabile, dolore durante l’erezione o a riposo, curvatura e/o deformità peniena.

Nella seconda fase (di fibrosi cronica) invece si ha la presenza di una placca più dura, curvatura e/o deformità peniena stabile, il dolore solitamente scompare.

La disfunzione erettile è presente nel 20% -50% dei soggetti con PD e si verifica per una varietà di motivi, tra cui:

  • La deformità e/o curvatura che previene o rende impossibile il coito.
  • Il dolore durante l’erezione. 
  • Alterazione del meccanismo veno-occlusivo dovuto alla diminuita capacità della tuniche di espandersi e di accomodare l’aumentato afflusso di sangue a causa della fibrosi. Ciò comporta la mancata occlusione delle venule subtunicali associato ad un ridotto afflusso dalle arterie cavernose.
  • Perdita di autostima, depressione e senso di vergogna, legati al nuovo aspetto del pene. Si è visto cha la malattia di la Peyronie ha un effetto psicologico negativo. Nelson et al. hanno valutato 92 soggetti con PD per depressione scoprendo che il 48% degli uomini con PD hanno sperimentato depressione indipendente dalla durata della malattia. Smith et al. hanno riportato risultati simili. La prevalenza di disturbi emotivi e di relazione attribuibili al PD è stata rispettivamente dell'81% e del 54%.

Un miglioramento spontaneo è stata riportato da solo nel 3-13 % dei pazienti. Questo è più probabile che si verifichi nella fase precoce della malattia, piuttosto che in una fase successiva, quando la placca si è formata ed è diventata densamente calcificata. Il dolore è presente nel 35-45 % dei pazienti durante la prima fase della malattia che tende poi a risolversi con il tempo nel 90 % dei soggetti di solito durante i primi 12 mesi dall'insorgenza della malattia.

Diagnosi Diagnosi

Solitamente la diagnosi è effettuata mediante una storia medica e psicosessuale che tenga conto della rigidità peniena, dell'accorciamento, dell’ eventuale deformità, della presenza o meno di dolore e dell'impatto psicologico della malattia. L’esame obiettivo permette di identificare le dimensioni, la localizzazione della placca (se palpabile), il test dell’erezione consente di valutare il grado di curvatura, la costrizione a clessidra o indentazione.

L’ecografia è utile per identificare il numero e la sede delle placche, l’interessamento del setto nonché la consistenza. In previsione di un’eventuale chirurgia di placca, un'ulteriore valutazione dinamica con eco color doppler, previa iniezione intracavernosa, è necessaria per valutare la vascolarizzazione e i vasi collaterali cavernose e dorsali.

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Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Terapia medica orale

La terapia medica orale potrebbe avere una sua efficacia nella fase acuta, mentre in quella cronica si è dimostrata inutile. L’impiego è volto a eliminare il dolore, ridurre l’estensione della placca e evitarne la progressione. I risultati sul trattamento conservativo sono contrastanti per via del ridotto numero di studi e l’esiguo numero di pazienti. Quasi tutti i farmaci infatti sono off label, cioè registrati ed impiegati per altre patologie ma non per la malattia di La Peyronie.

Nessun singolo farmaco è stato approvato dalla European Urological Association(EAU) per il trattamento della malattia di Peyronie. Solo il Potaba è stato classificato come potenzialmente efficace dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento della malattia di Peyronie. Il suo utilizzo può tradursi in una riduzione significativa delle dimensioni della placca e del dolore e portare ad una stabilizzazione della curvatura.

I farmaci orali sono i seguenti:

  • Vitamina E
  • Potaba
  • Pentossifillina
  • Tamoxifene
  • Colchicina
  • Carnitina
  • Coenzima Q10
  • Esteri di acetil carnitina

Terapia medica intralesionale

La terapia intralesionale è rappresentata da:

  • Interferon
  • Verapamil
  • Collagenasi

Xiaflex rappresenta la prima terapia non chirurgica ufficialmente approvata per pazienti con placca di induratio che provoca una curvatura o deformità di almeno 30 gradi all’erezione. Tutte le terapie mediche fino ad ora proposte venivano infatti utilizzate off label, vale a dire in assenza di una specifica indicazione nella scheda tecnica del farmaco. Xiapex è una polvere con solvente per la preparazione di una soluzione iniettabile. Contiene il principio attivo collagenasi di clostridium histolicum, è indicato per la malattia di La Peyronie e per la contrattura di Dupuytren. Xiapex deve essere somministrato da un medico adeguatamente formato alla corretta somministrazione del prodotto e che abbia un’adeguata esperienza dei problemi genitali maschili. Recentemente è stato pubblicato sul British Journal of Urology un nuovo protocollo, costituito da un ciclo di almeno 3 iniezioni intraplacca della dose di 0,9 mg ogni 4 settimane seguito da modellamento penieno e stretching, che ha dimostrato un miglioramento del 31% indipendentemente dalla curvatura. La rottura del corpo cavernoso è un evento raro, è stato segnalato come reazione avversa grave dopo l’iniezione di Xiapex in 5 pazienti su 1.044 (0,5%). Gli effetti avversi più comuni sono rappresentati da ecchimosi e piccoli ematomi e dolore nel sito di iniezione.

Trattamenti Topici

  • Verapamil topico: in un piccolo studio randomizzato, controllato con placebo, il verapamil topico (gel 15 % applicato localmente su tutto il pene due volte al giorno) ha migliorato significativamente la curvatura del pene, la dimensione della placca, e il dolore. Inoltre, il trattamento ha dato significativi miglioramenti dopo 9 mesi rispetto a 3, mostrando che un trattamento prolungato può essere importante. Tuttavia, vi è una mancanza di evidenza che verapamil topico applicato sul pene raggiunga adeguati livelli di composto attivo all'interno della tunica albuginea.
  • Ionoforesi (noto anche come somministrazione elettromotrice transdermica o somministrazione elettromotrice del farmaco [EMDA] è stato introdotto per cercare di superare le limitazioni sulla captazione locale dei farmaci stessi. Studi non controllati hanno mostrato risultati promettenti in termini di miglioramento della curvatura, della dimensione della placca e del dolore durante l'erezione. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato, ionoforesi con verapamil 5 mg e 8 mg di desametasone ha determinato un miglioramento statisticamente significativo nella curvatura del pene e dimensioni della placca. Tuttavia, in un altro randomizzato, in doppio - cieco, placebo-controllato, la curvatura del pene non è stata statisticamente migliorata dopo ionoforesi con verapamil 10 mg. Il metodo non è associato ad alcun evento avverso significativo .
  • Litotrissia extracorporea: Trattamento con onde d'urto a bassa intensità non riesce a migliorare la curvatura del pene e le dimensioni della placca e non deve essere utilizzato con questo intento, ma può essere utile per il controllo del dolore.

Terapia con estensori

Gli estensori sottoponendo il pene ad uno stretching costante sembrano poter favorire il rimodellamento della matrice extracellulare della placca. In uno studio non controllato, l’estensore in monoterapia applicato per 2-8 ore /giorno per 6 mesi ha mostrato una riduzione della curvatura di 10-40 ° e una riduzione media del 33 %. La lunghezza del pene eretto aumenta di 0,5-2,0 cm e la circonferenza in erezione è aumentata di 0,5 -1,0 cm. In un altro studio non controllato è stato applicato l’estensore per almeno 5 ore al giorno per 6 mesi . La diminuzione della curvatura è stata minima, di 4°, mentre la media della lunghezza del pene eretto e flaccido aumentata di 1,3 e 0,83 cm. Quindi ha dimostrato di essere efficace a ridurre la curvatura del pene e prevenire la perdita di lunghezza o il guadagno della lunghezza del pene associata al PD nei pazienti sia nei pazienti acuti

Terapia con vacum

L'applicazione di dispositivi di aspirazione segue gli stessi principi dei dispositivi di trazione. La terapia con pompa vuoto rappresenta un potenziale trattamento. L’applicazione di 10 minuti due volte al giorno per un periodo di 12 settimane ha mostrato la riduzione del dolore e della curvatura nel 67 % (tra il 5 e 25 gradi), il 35% ha avuto un aumento medio della lunghezza in estensione massima di 0,5 cm. Non c’è stato alcun miglioramento della circonferenza. Il 51% era soddisfatto dei risultati e non richiedeva ulteriori trattamenti. La conclusione è che la terapia con vacum può migliorare o stabilizzare la curvatura della malattia di La Peyronie e ridurre la necessità di intervento chirurgico.

Terapia chirurgica

Lo scopo della chirurgia è di correggere la curvatura e permettere al paziente di aver un rapporto sessuale soddisfacente. L'intervento chirurgico è indicato solo nei pazienti con malattia stabile da almeno 3 mesi, che solitamente ricorre dopo 12 mesi dall’esordio della sintomatologia. I potenziali rischi della chirurgia dovrebbero essere discussi con il paziente in modo che possa prendere una decisione. Argomenti specifici che devono essere menzionati nel corso di questo dibattito sono i rischi di accorciamento del pene, disfunzione erettile, intorpidimento del pene, il rischio di recidiva della curvatura, la possibile presenza di punti/nodi palpabili sotto la pelle, e la potenziale necessità di circoncisione.

Possiamo distinguere 3 tipi di opzioni chirurgiche:

  1. Tecniche di accorciamentoLe procedure di accorciamento del pene includono la resezione cuneiforme di Nesbit e le tecniche di plicatura eseguite sul lato convesso del pene. Hanno lo scopo di raddrizzare l’asta peniena accorciando il lato lungo del pene, ossia quello convesso. Presentano un ridotto rischio di deficit erettile e buona correzione della curvatura. Recentemente è stata proposta una nuova tecnica denominata STAGE (Kuehhas 2014) basata sull'escissione geometrica della tunica albuginea superficiale dall'inglese Superficial Tunica Albuginea Geometric-based Excision che rappresenta una variante migliorata dell'originale tecnica Nesbit. La tecnica STAGE utilizza principi geometrici per analizzare il punto di massima curvatura e raddrizzare il pene attraverso una lavorazione ripetuta che prevede piccole escissioni superficiali nei punti di massima curvatura in modo da limitarne l’accorciamento rispetto alle tecniche tradizionali. I candidati ideali alle tecniche di accorciamento sono i pazienti con: funzione erettile intatta o che risponde alla farmacoterapia, curvatura < 60 gradi, assenza di deformità complesse, assenza di effetto a clessidra o a cerniere, perdita di lunghezza dovuta alla malattia < 20% della lunghezza totale in erezione.
  2. Tecniche di allungamento. Hanno lo scopo di preservare la lunghezza peniena o a ridurre al minimo l’accorciamento causato dall’intervento di Nesbit o dalla plicatura dell’albuginea, permettono di correggere deformità complesse. Vengono eseguite sul lato concavo del pene e consistono nell’ incisione modificata ad H o a doppia Y nel punto di massima curvatura seguito dal posizionamento di graft o innesto. Ciò permette l’espansione della tunica ed una buona correzione della curvatura, ad oggi il materiale ideale per l'innesto deve ancora essere identificato. Queste procedure sono associate ad un rischio di deficit erettile dal 5 al 53% ed una recidiva della curvatura dall’8 al 12%. La presenza di disfunzione erettile pre-operatoria, l'uso di innesti di grande dimensioni, l’età superiore ai 60 anni, e la curvatura ventrale sono considerati fattori prognostici negativi per un esito funzionale dopo l'innesto chirurgico. Recentemente sono state descritte nuove tecniche basate su principi geometrici con lo scopo di avere un’area di incisione e un graft molto più accurato (Egydio et al.2004; Miranda and Sampaio 2014). I candidati ideali alle tecniche di allungamento sono i pazienti con: funzione erettile intatta o che risponde alla farmacoterapia, curvatura > 60 gradi, deformità complessa, effetto a cerniera destabilizzante, retrazione e/o accorciamento penieno.
  3. Protesi peniene. Rappresentano l’unica soluzione possibile nei casi in cui la curvatura è associata a disfunzione erettile resistente ai comuni farmaci orali(PDE5i). Nei pazienti con curvatura lieve-moderata si ha un ottimo risultato mediante il solo l’inserimento dei cilindri. In casi di curvatura severa è necessario effettuale un modellamento intra-operatorio del pene sui cilindri completamente gonfiati effettuando una contro trazione sul lato opposto della curvatura per 90 secondi(manovra di Wilson). Se vi è una curvatura residua di meno di 30°, non si effettuano ulteriori trattamenti, poiché la protesi agirà come un espansore tissutale e comporterà la completa correzione di curvatura in pochi mesi. Qualora la manovra di Wilson non risultasse risolutiva si procede all’incisione di placca e posizionamento di graft per conseguire un'adeguata raddrizzamento.

In casi altamente selezionati in cui si è verificata una retrazione fibrosa importante con conseguente accorciamento è possibile considerare le seguenti tecniche:

  • La tecnica a slitta.
  • La tecnica a slitta modificata (MoST).

Si tratta di una procedure complesse ed invasive che consistono nella ricostruzione e nell'allungamento dei corpi cavernosi contestualmente all'inserimento di protesi peniena e che dovrebbero essere eseguite solo da chirurghi esperti.

Dr. Francesco De Luca
A cura del Dr. Francesco De Luca
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