Colelitiasi
(Calcoli Biliari)

Prof. Stefano Arcieri
A cura del Prof. Stefano Arcieri
Chirurgo Proctologo

Cos'è Cos'è

Per colelitiasi, conosciuta anche come calcoli biliari o calcoli alla cistifellea, si intende la presenza di uno o più calcoli nel lume della colecisti, serbatoio nel quale viene raccolta e concentrata la bile prodotta dal fegato che verrà poi utilizzata nei processi digestivi.

La malattia colpisce prevalentemente il sesso femminile con un rapporto femmine:maschi di 4:1, con frequenza maggiore nelle donne che hanno avuto una o più gravidanze.

Cause Cause

La causa della colelitiasi è multifattoriale con un complesso di condizioni corresponsabili dell’insorgenza della malattia. Il compito della bile è quello di assorbire grassi e vitamine liposolubili e i suoi principali componenti sono la bilirubina (prodotto di scarto dell’emoglobina), sali biliari, colesterolo (elemento principale) e fosfolipidi.

Fintantoché le concentrazioni relative di questi elementi rimangono in equilibrio il colesterolo e i sali di calcio restano in sospensione senza precipitare; nel momento in cui l’equilibrio si sposta verso una loro maggiore concentrazione, cristallizzano e precipitano nel lume della colecisti dando origine ai calcoli. Le componenti della bile sono in equilibrio dinamico e su di esse influiscono diversi fattori tra cui l’alimentazione con diete iperlipidiche ed elevati livelli ematici di trigliceridi, l’invecchiamento in quanto la concentrazione di colesterolo biliare si eleva progressivamente con l’età, l’obesità e l’uso di contraccettivi orali che alterano il metabolismo dei grassi.

Altre condizioni che predispongono alla colelitiasi sono le malattie infiammatorie croniche intestinali e la chirurgia resettiva dell’intestino tenue che alterano il riassorbimento dei sali biliari, la cirrosi epatica, le infezioni parassitarie come l’Ascaris Lumbricoides che determinano una flogosi della mucosa della colecisti rendendo la bile più litogenica. Pertanto, in base alla composizione chimica, si distinguono vari tipi di calcoli: calcoli di colesterolo puro, calcoli pigmentari puri costituiti da sali di calcio e calcoli misti.

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Sintomi Sintomi

Dal punto di vista dei sintomi, distinguiamo forme di colelitiasi non complicata e forme complicate. Le prime sono le più frequenti con una sintomatologia variabile; in più dell’80% dei casi non ci sono sintomi, con riscontro accidentale di calcoli in occasione di esami eseguiti per altri motivi. Nel restante 20% è presente una sintomatologia non specifica con disturbi per lo più di tipo dispeptico: i pazienti lamentano digestione lenta e laboriosa, senso di peso e di tensione post-prandiale, bocca amara al mattino, nausea, eruttazione e raramente vomito che possono recedere spontaneamente alternandosi a periodi di totale benessere.

Il sintomo specifico della litiasi non complicata è la colica biliare che si manifesta quando il calcolo si sposta verso il colletto colecistico opponendosi all’emissione della bile nel dotto cistico, ostruendolo: si ha una contrattura spastica della muscolatura della cistifellea con dolore improvviso ed intermittente che può irradiarsi alla spalla destra o alla base del collo e con dolorabilità nel punto cistico addominale corrispondente alla sede della colecisti. Le forme complicate si determinano per un meccanismo di flogosi acuta a cui la colecisti litiasica può andare incontro. Nella maggior parte dei casi si ha una colecistite acuta con febbre e dolore di tipo colico. Un’altra complicanza è l’idrope della colecisti, caratterizzata dall’accumulo di muco e bile chiara al suo interno a causa di un’ostruzione prolungata del dotto cistico e dilatazione persistente della colecisti: quando il suo contenuto diventa purulento si delinea il quadro dell’empiema della colecisti che tende a drenare il pus all’esterno perforando la parete colecistica e dando luogo a peritonite circoscritte o fistole bilio-digestive.

I calcoli dalla colecisti possono migrare nella via biliare principale caratterizzando un quadro di colangite acuta con dolore, febbre e ittero (colorazione giallastra della cute). In presenza di colangiti ricorrenti si può determinare la comparsa di papillite, ossia un processo infiammatorio a livello dello sbocco della via biliare principale nel duodeno che determina pancreatiti e infiammazione costante della via biliare principale. Rarissima l’eventualità della insorgenza del tumore della colecisti in seguito alla calcolosi: i fattori favorenti sembrano essere rappresentati dalla presenza di un singolo calcolo di grosse dimensioni, la presenza di colecistiti croniche, calcificazioni estese che configurano il quadro di colecisti a porcellana e la presenza di polipi della colecisti di dimensioni superiori a 10 mm.

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi di calcolosi della colecisti può essere sospettata con un’accurata indagine anamnestica sul dolore che può presentarsi come viscerale, profondo, mal localizzabile; solitamente il paziente lo riferisce ad insorgenza epigastrica e successiva localizzazione a destra sotto il fegato avendo carattere spasmodico, spesso dopo abbondanti pasti grassi.

All’esame obiettivo il medico potrà evidenziare una contrattura di difesa dell’addome soprattutto a destra con il riscontro, nelle colecistiti acute, della positività del segno di Murphy: durante la palpazione profonda dell’ipocondrio destro, si risveglia dolore acuto durante l’inspirazione profonda. Gli esami ematochimici mostreranno un aumento degli indici di flogosi e talvolta rialzo della bilirubina totale e frazionata.

L’esame principale, per la diagnosi di colelitiasi, è tuttavia l’ecografia epato-bilio-pancreatica. Quest’esame non invasivo ha un’accuratezza diagnostica che supera il 95%, e permette di valutare la presenza dei calcoli, l’eventuale distensione della colecisti, lo spessore e le caratteristiche della parete della colecisti (colecistite acuta in atto/colecistite scleroatrofica) e di valutare il diametro della via biliare principale con l’eventuale presenza di calcoli biliari migrati nel suo lume. Nei casi dubbi e nello studio delle vie biliari intra ed extra epatiche si può ricorrere alla TC o alla RM che permettono di evidenziare, in modo non invasivo, una dilatazione delle vie biliari e verosimilmente la patologia che l’ha determinata.

Rischi Rischi

La calcolosi della colecisti è una patologia che può rimanere asintomatica per molto tempo ma qualora si sviluppasse nelle sue forme sintomatiche complicate può determinare lo sviluppo di complicanze come peritoniti e fistole bilio-digestive che possono causare la migrazione di calcoli nel tratto intestinale portando all’insorgenza di occlusione intestinale.

In una percentuale variabile, dall’1 al 4% dei soggetti con calcolosi della colecisti, si sviluppa il cancro che necessita di interventi molto più demolitivi.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Il trattamento della calcolosi della colecisti può prevedere, in una fase iniziale, una terapia medica litolitica, che si basa sulla somministrazione di farmaci a base di acido ursodesossicolico il quale può determinare lo scioglimento dei calcoli soprattutto se piccoli ed esclusivamente di colesterina. Tuttavia i successi di tale terapia sono molto limitati. Il trattamento di elezione della calcolosi della colecisti è essenzialmente chirurgico, poiché l’asportazione dell’organo non ha ripercussioni sulla vita dell’individuo ma può garantire una guarigione definitiva evitando la possibilità di recidive. La terapia chirurgica è indicata solo in caso di litiasi sintomatica o presenza di complicanze.

L’intervento consiste nell’asportazione della colecisti con un approccio laparoscopico che è considerata, attualmente, il gold standard del trattamento sia per calcolosi non complicate sia per quelle complicate. La tecnica prevede l’accesso alla cavità addominale attraverso mini incisioni cutanee che consentono l’introduzione degli strumenti laparoscopici e l’asportazione della colecisti che viene estratta normalmente attraverso l’incisione sovra ombelicale. Questo tipo di intervento necessita di una breve degenza post-operatoria e facilita una rapida ripresa delle attività lavorative con bassi tassi di mortalità. Nei casi complessi, in condizioni di urgenza o in caso di fallimento dell’approccio laparoscopico, si può ricorrere alla tecnica laparotomica, cioè tradizionale, con l’accesso alla cavità addominale attraverso un’incisione sotto costale destra o mediana.

In caso di calcolosi della via biliare principale si può ricorrere alla rimozione dei calcoli per via endoscopica (CPRE). Nei casi di colecistite acuta litiasica la colecistectomia deve essere eseguita entro 72 ore dall’episodio acuto, oppure bisogna rimandare l’asportazione chirurgica dopo 4-6 settimane di dieta alimentare controllata e terapia antibiotica mirata. La degenza postoperatoria nei casi non complicati è in genere molto breve con un rapido rientro alle attività quotidiane, mentre nelle forme complicate e in urgenza esso risulta sensibilmente più lungo con una ripresa più lenta.

Prof. Stefano Arcieri
A cura del Prof. Stefano Arcieri
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