Ascite

Dr. Alberto Frosi
A cura del Dr. Alberto Frosi
Medico Internista

Cos'è Cos'è

L’ascite è un accumulo patologico di liquido nella cavità peritoneale. 

La parola ascite deriva dal greco antico in cui significa sacca.

A livello addominale, il tubo digerente è rivestito da un tessuto connettivo detto peritoneo viscerale, il quale, mediante numerosi ripiegamenti, è collegato al peritoneo parietale, una guaina di tessuto connettivo che riveste le pareti interne della cavità addominale e pelvica. Il peritoneo viscerale, più profondo, e il peritoneo parietale, più superficiale, costituiscono un doppio strato di tessuto connettivo.

I due strati sono a stretto contatto e la cavità posta tra essi, detta cavità peritoneale, è, nel soggetto normale, virtuale.

Quando si forma l’ascite, la cavità peritoneale cessa di essere virtuale perché contiene un liquido, il liquido ascitico.

L’uomo sano ha una quantità minima di liquido intraperitoneale, mentre la donna ne ha normalmente fino a 20 ml, a seconda della fase del ciclo mestruale.

L’ascite può verificarsi in numerose malattie addominali ed extra-addominali e pertanto non è una malattia ma una sindrome (almeno fino a che la causa non sia stata riconosciuta). Per sindrome si intende una aggregazione di segni, sintomi o altre manifestazioni considerate parte di un’entità morbosa o di più entità morbose diverse (malattie anche molto differenti l’una dall’altra).

L’ascite si classifica in base alla sua rilevanza quantitativa in: minima (stadio 1), lieve (stadio 2), marcata (stadio 3), tesa (stadio 4). Un’altra importante classificazione riguarda solo l’ascite cirrotica (ascite responsiva e ascite refrattaria) ed è descritta più avanti.

Cause Cause

Le cause dell’ascite vengono suddivise primitivamente in due grandi categorie: quelle con peritoneo normale e quelle dovute a malattie che colpiscono il peritoneo.

La causa più comune di ascite è rappresentata dalla malattia cronica del fegato (la cirrosi in particolare, con l’ipertensione della vena porta che ne consegue) che da sola ammonta all’80% dei casi di ascite, per lo meno nei paesi occidentali.

Le cause più comuni di ascite non cirrotica (15-20%) sono la tubercolosi peritoneale, le neoplasie intra-addominali, a insorgenza addominale o metastatiche (carcinosi peritoneale e metastasi epatiche massive), malattie infiammatorie del peritoneo (infettive – oltre alla tubercolosi - e non infettive), l’ascite cardiaca (scompenso cardiaco congestizio e pericardite costrittiva), malattie renali (sindrome nefrosica), ascite da danno dei duttuli (dotti linfatici: ascite chilosa; dotti pancreatici – pancreatite: ascite pancreatica; dotti biliari – complicanze della calcolosi della colecisti e delle vie biliari: ascite biliare).

Molto più rare: l’ascite da grave ipotiroidismo (mixedema) e da febbre mediterranea famigliare.

Non bisogna dimenticare che, in alcuni casi, più di una causa può essere presente nello stesso individuo.  L’esempio più noto è l’associazione di ascite da cirrosi alcolica e da tubercolosi intestinale.

Il fatto che la vasta maggioranza dei casi di ascite che si incontrano per la prima volta siano causati da una malattia avanzata di fegato, non autorizza il medico a non prendere seriamente in considerazione le altre possibili cause (o concause).

Si tratta di quel processo metodologico che la medicina clinica classica definisce “diagnostica differenziale”, che è doveroso attuare in molte situazioni.

Trascurare questo aspetto è un errore, potenzialmente gravido di conseguenze negative, in particolare nel caso dell’ascite. La prognosi e la terapia sono infatti molto diverse a seconda della diagnosi causale.

dottore e dottoressa

Consulta la lista degli specialisti disponibili che si occupano di Ascite. Verifica gli specialisti vicino a te 

Sintomi Sintomi

Il paziente riferisce di un aumento della circonferenza addominale, o semplicemente del volume dell’addome. Ci può essere, ma non sempre, dolore addominale o solo senso di fastidio. C’è anche un aumento del peso corporeo, più o meno rapido, non dovuto a aumento del grasso né della massa muscolare (è dovuto al liquido ascitico).

Se l’ascite è abbondante, il paziente può lamentare dispnea (difficoltà di respiro).

Possono essere presenti edemi periferici, evidenti al paziente stesso.

Ci possono anche essere i sintomi delle diverse malattie che causano l’ascite, ad esempio della cirrosi epatica (v. il mio articolo sull’argomento) o di un tumore.

Tuttavia, piccole quantità di ascite possono essere del tutto asintomatiche.

Nel soggetto obeso o con adiposità addominale, non indifferenti quantità di ascite possono passare inosservate. Il grasso addominale (sottocutaneo e viscerale) maschera e confonde la presenza di liquido nella cavità peritoneale.

Se una persona sospetta la comparsa di ascite deve chiedere il consulto di un medico in tempi brevi.

Storia clinica (anamnesi)

È importantissima, prima ancora di cominciare a visitare il paziente, e non deve trascurare nulla.

Vediamone alcuni aspetti.

Chiedere a proposito dei principali fattori di rischio per le malattie di fegato. Cioè, il consumo alcolico, precedenti trasfusioni, tatuaggi, uso di droghe iniettive, storia di epatiti virali, di ittero, nascita in zone endemiche per epatiti virali, consanguinei con malattie di fegato. Indagare anche in un passato remoto.

Chiedere di una precedente neoplasia, di una recente diminuzione di peso (prima che aumentasse a causa del liquido accumulato).

Informarsi sulla provenienza da aree a alta endemia tubercolare.

Chiedere se c’è stata febbre, anche febbricola.

Indagare su una storia precedente di malattia di cuore.

Segni obiettivi

Piccole quantità di ascite possono non essere rilevate alla visita, anche accurata. Si intende anche 1 litro di liquido. Nel soggetto obeso, anche 1 ½  litro e più possono non essere individuabili.  Perfino nel soggetto magro e in seguito alla visita più accurata, è difficile evidenziarne una quantità inferiore a ½ litro.

Fatta questa premessa, in generale, l’addome del paziente con ascite si presenta aumentato di volume, disteso.

Quando il soggetto è posto supino, il liquido ascitico, per gravità, tende a disporsi sui fianchi e nella sede ipogastrica, cosicché il medico rileverà un aspetto che è diverso da quello del grasso addominale nell’obeso.

Aspetti di ernia ombelicale, di divaricazione dei muscoli retti dell’addome o di un laparocele (ernia in sede di precedente ferita chirurgica) sono comunemente osservati.

Alla percussione, i fianchi produrranno un suono ottuso (come di recipiente pieno di liquido).

Le zone di ottusità si modificano quando il malato sposta il decubito sull’uno o sull’altro fianco. Se ciò non avviene, si deve sospettare un’ascite non completamente libera di occupare tutta la cavità peritoneale, ipoteticamente neoplastica, o da infiammazione cronica.

L’ascite cirrotica, la più frequente, è quasi sempre libera.

Le sedi epigastrica e peri-ombelicale sono caratterizzate al contrario da intenso timpanismo (suono di recipiente vuoto), perché vi sono raccolte di anse intestinali, contenenti aria, spostate dal versamento.

In alcuni casi, come si è detto, sono presenti edemi periferici, agli arti inferiori e nella sede presacrale.

La visita non deve mai limitarsi all’addome! Essa deve essere completa!

Bisogna ricercare gli altri segni della cirrosi epatica (v. mio articolo sulla Cirrosi)  e di eventuali neoplasie, di cardiopatie, di altre malattie.

Rilevare direttamente il peso del paziente e la temperatura corporea è indispensabile.

Dal momento della diagnosi di ascite, la diuresi e il peso corporeo dovranno essere misurati e registrati in modo regolare, giornalmente, fino a stabilizzazione, indi a intervalli più lunghi.

Diagnosi Diagnosi

Gli esami ematochimici generali di base e delle urine sono necessari.

In particolare dovranno includere quelli di “funzionalità epatica” e, per quello delle urine, è fondamentale valutare la eventuale presenza di proteinuria.

Gli enzimi epatici, le proteine totali, l’albuminemia (meglio se con l’elettroforsi completa), l’attività protrombinica (INR), la bilirubinemia, l’emocromo completo, la creatinina, dovranno sempre essere eseguiti.

I principali marcatori dell’epatite B e C (HBsAg e anti-HCV) sono a nostro avviso da includere sempre.

Eventuali altri esami come marcatori tumorali, amilasi, lipasi, quantiferon e anticorpi-HIV, saranno orientati dall’anamnesi e dalla visita.

La radiografia “in bianco” dell’addome dimostra l’ascite come diffusa opacità “a vetro smerigliato” con separazione delle anse intestinali.  E’ un esame che si esegue ancora oggi nelle urgenze addominali ed è particolarmente utile nel rilevare segni di ostruzione intestinale e di perforazione.

L’esame di immagine fondamentale è l’ecografia dell’addome.

L’ecografia può rilevare fino a una quantità minima di ascite di 100 ml (e anche meno).

Inoltre essa può dare molte altre informazioni che possono essere estremamente utili nell’individuare la causa dell’ascite.

Il liquido da ipertensione portale (cirrosi epatica) appare all’eco come omogeneo, e si definisce “trasudato”, mentre quello dovuto a molte altre patologie, in cui c’è una componente infiammatoria, ha un aspetto disomogeneo con molti sottili echi e a volte setti, e si definisce “essudato”.

L’ecografia permette anche di vedere se ci sono un fegato e una milza ingranditi, linfonodi aumentati di volume e masse patologiche. Questo esame evidenzia anche facilmente un versamento pleurico, in genere destro, che a volte si associa all’ascite (sarà confermato dalla radiografia del torace). Questo tipo di versamento pleurico non è dovuto a una malattia della pleura ma a risalita del liquido ascitico attraverso il diaframma.

L’ecografia può risultare inadeguata per rilevare linfoadenopatie retro-peritoneali e masse pancreatiche, a causa di gas intestinale interposto.

In casi particolari è necessario ricorrere a una TAC o a una risonanza magnetica dell’addome.

Paracentesi

È l’esame diagnostico fondamentale nell’ascite.

Si tratta di una procedura diagnostica eseguita al letto del paziente e che consiste nel far passare un ago o un piccolo catetere, attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo, fino alla cavità peritoneale, per estrarre il liquido ascitico da esaminare. La punta dell’ago o del catetere devono fermarsi nella cavità peritoneale, superando il peritoneo parietale, ma non devono ledere il peritoneo viscerale.

Si utilizzano preferibilmente dispositivi monouso studiati in modo da minimizzare il rischio di ledere intestino e altri organi interni.

L’esame si esegue in anestesia locale, rispettando una rigorosa asepsi.

La sede preferita è il quadrante inferiore sinistro dell’addome. È una procedura sicura, non dolorosa e le complicanze sono infrequenti e rarissimamente gravi.

Per massimizzare la sua sicurezza, si può eseguire sotto guida ecografica. Quando il liquido ascitico è molto scarso, nella donna, la paracentesi può essere eseguita per via colposcopica dal ginecologo sotto guida ecografica endovaginale. Sono casi molto particolari.

La paracentesi diagnostica, deve essere sempre eseguita in tutti i pazienti che si presentino per la prima volta con ascite.

È anche raccomandata in tutti i pazienti che vengono ricoverati in ospedale per cirrosi e ascite e in quelli che, con una nota ascite cirrotica, denotino un peggioramento clinico, sviluppando febbre, dolore addominale, peggioramento della funzione renale, encefalopatia epatica. (Anche uno solo isolato di tali segni e sintomi deve mettere in allarme!).

Ciò al fine di escludere prontamente la temibilissima peritonite batterica spontanea del cirrotico ascitico, che è un’urgenza medica.

Ancor prima di inviare in laboratorio il liquido estratto, il medico deve esaminarlo visivamente.

Il liquido dell’ascite cirrotica non complicata da peritonite batterica spontanea, si presenta trasparente e di colore giallo.

Un liquido torbido deve far pensare a un’infezione, a un'infiammazione o a un’ascite tumorale.

Un liquido lattiginoso orienta verso una elevata presenza in esso di chilomicroni e trigliceridi, come si osserva nella compressione di dotti linfatici (ascite chilosa).

Se è rossastro di sangue, la causa più probabile è una paracentesi traumatica con penetrazione o rottura di qualche vaso, ma può essere segno di neoplasia, carcinosi peritoneale o tumore primitivo del fegato.

In più del 20% dei casi un’ascite maligna è ematica.

Esami di laboratorio sul liquido ascitico

  • Dosaggio delle proteine totali. Un valore minore di 2,5 g/dL indica un “trasudato” (tipico del 70% dei casi di ascite cirrotica). Maggiore di 2,5 g/dL indica un “essudato”, orientando verso un processo infiammatorio o neoplastico. Trasudato: liquido non infiammatorio. Essudato: liquido infiammatorio. Tuttavia, questa distinzione risente di un certo schematismo e non è sempre valida.
  • Gradiente albuminico siero-ascite (SAAG nell’acronimo inglese). Si ottiene eseguendo la seguente sottrazione (attenzione: non un rapporto!): albumina nel siero – albumina nel liquido ascitico = SAAG. SAAG ≥ 1,1 orienta verso l’ipertensione portale (principalmente la cirrosi epatica, ma anche l’ascite cardiaca, la trombosi delle vene epatiche o sindrome di Budd-Chiari, la sindrome da ostruzione dei sinusoidi o malattia veno-occlusiva, le metastasi epatiche massive). SAAG < 1,1 orienta verso l’ascite non da ipertensione portale, come nell’ascite da peritonite tubercolare, la carcinosi peritoneale, l’ascite pancreatica.

Altri esami di laboratorio sul liquido ascitico (in casi selezionati):

  • Latticodeidrogenasi: particolarmente alta nell’ascite neoplastica.
  • Amilasi, lipasi: ascite da pancreatite.
  • Trigliceridi: ascite chilosa (compressione tumorale, linfomi).
  • Bilirubina: ascite biliare (patologia delle vie biliari complicata).

In tutti questi casi si deve eseguire contemporaneamente il dosaggio nel sangue della medesima sostanza e fare il confronto tra il valore nel liquido ascitico e quello nel sangue da prelievo venoso.

Conta cellulare

Un liquido ascitico da cirrosi non complicata contiene meno di 500 leucociti totali e meno di 250 polimorfonucleati per mm3.

Se questi valori vengono superati si deve sospettare una peritonite batterica, spontanea o secondaria.

Una elevata presenza di leucociti con predominanza di linfociti è tipico della tubercolosi peritoneale.

Esami batteriologici

La colorazione di Gram permette una rapida diagnosi di peritonite batterica.

In molti casi è però necessario eseguire un esame colturale del liquido ascitico, inoculandone da 5 a 10 ml in flaconi da emocoltura, per batteri aerobi e anaerobi, al letto del malato.

Esame da fare sempre quando si sospetta una peritonite batterica.

Per la diagnosi di ascite tubercolare, si esegue uno striscio che si colora con il metodo di Ziehl-Neelsen (alcol-acido-resistenza), il quale però ha sensibilità molto bassa. Si deve perciò eseguire l’esame colturale per il Mycobacterium Tuberculosis (che però richiede molte settimane per ottenere il risultato) e/o la ricerca del micobattere con tecniche di biologia molecolare (PCR). La tubercolosi peritoneale può essere molto difficile da diagnosticare in modo certo. Non raramente, si deve ricorrere alla laparoscopia esplorativa con biopsie del peritoneo.

L’interferon-γ (Quantiferon), determinato nel sangue del paziente, si è dimostrato un marcatore sensibile e specifico per la diagnosi accurata di tubercolosi peritoneale. Il livello ematico di interferon-γ nel sangue del paziente può contribuire a una accurata differenziazione dell’ascite tubercolare dall’ascite non tubercolare.

La tubercolosi peritoneale non è contagiosa.

Esame citologico

È importante, specie se si sospetta ascite neoplastica (carcinosi peritoneale).

Si noti che nel tumore primitivo del fegato la ricerca delle cellule tumorali nel liquido ascitico, anche se emorragico, è negativa.

  Scopri gli Specialisti che si occupano di
Ascite vicino a te 

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Terapia dell’ascite da ipertensione portale, in particolare nella cirrosi epatica

Lo scopo del trattamento dell’ascite è quello di migliorare la qualità della vita di questi pazienti e di diminuire il rischio di complicazioni legate all’ascite medesima, come la peritonite batterica spontanea e la rottura di un’ernia ombelicale (rispettivamente, urgenza medica e chirurgica).

È sempre necessario iniziare appena possibile la terapia della malattia che ha causato l’ascite, non appena individuata.

Misure generali e dietetiche

È certamente utile il riposo a letto, supino. Dunque, aumentare le ore trascorse a letto, di notte e con un prolungato riposo diurno. Per periodi limitati è utile il riposo assoluto a letto.

Evidentemente, gli sforzi fisici e i lavori pesanti devono essere esclusi, anche nelle forme lievi.

Ridurre l’apporto di liquidi. Questa misura deve essere intesa in modo critico e articolato. Per tutti i pazienti devono essere evitati apporti di liquidi esagerati, cui molte persone sono spinte da credenze salutistiche molto popolari ma scientificamente infondate.

Le bevande alcoliche non sono ammesse, nemmeno in quantità esigue.

I pazienti che hanno ipo-sodiemia (un limite verso il basso da non superare mai è di 125 mEq/L), devono ridurre in modo particolarmente drastico l’apporto idrico. In questi casi, l’apporto di liquidi non deve superare 1 L al giorno, 1L ½ con clima caldo.

La dieta deve essere iposodica! Questa misura è indispensabile!

La quantità di sodio introdotto con la dieta, più eventuali soluzioni in fleboclisi, non deve superare i  2 g al giorno (88 mmol).

Si può utilizzare il cosiddetto “sale per ipertesi” ma con molta moderazione, perché è costituito pur sempre da una miscela di cloruro di sodio e di potassio.

Siccome è fondamentale mantenere un sufficiente apporto calorico e proteico, se il paziente si nutre in modo scarso perché non riesce ad abituarsi alla dieta drasticamente iposodica impostagli, meglio derogare in parte, trovando un accettabile compromesso tra la palatabilità, e dunque accettabilità dei cibi, e la necessità di ridurre il sodio.

Diuretici

Se dopo una o due settimane il riposo e la dieta iposodica non ottengono il risultato auspicato, e, praticamente sempre, fin dall’inizio, nei casi di ascite massiva, si deve iniziare la terapia diuretica.

I diuretici che si impiegano sono i seguenti:

  • Anti-aldosteronici: spironolattone, canrenone.
  • Diuretici dell’ansa: furosemide, torasemide, piretanide, acido etacrinico.

Nei casi di ascite lieve, può essere sufficiente una dose medio-bassa di un farmaco della prima categoria di diuretici.

Bisogna tenere presente che tra l’inizio della terapia con anti-aldosteronico e l’inizio dell’effetto diuretico trascorrono da 2 a 4 giorni. Se sospesi, il loro effetto si protrae per altrettanti giorni.

Il diuretico dell’ansa non si usa quasi mai da solo, con l’eccezione dei casi con associata insufficienza renale e iper-potassiemia.

Infatti, mentre i diuretici anti-aldosteronici, alla dose appropriata, impiegati da soli, sono efficaci, almeno parzialmente, nella maggior parte dei casi di ascite cirrotica, i diuretici dell’ansa, se impiegati da soli, permettono di ottenere una diuresi sufficiente solo nel 50% dei pazienti, anche a dosi molto elevate.

L’inizio dell’azione del diuretico dell’ansa è peraltro molto rapido: 30 minuti.

L’associazione di diuretico anti-aldosteronico e di diuretico dell’ansa aumenta l’effetto diuretico di ciascuno dei due: si ottiene cioè sinergismo d’azione.

In molti casi, dunque, si inizia da subito con l’associazione di un diuretico anti-aldosteronico e un diuretico dell’ansa.

Le dosi, sia dell’uno sia dell’altro, saranno gradualmente aumentate (ogni 3-5 giorni) fino a ottenere la riduzione e, auspicabilmente, la scomparsa dell’ascite.

L’obiettivo è quello di ottenere una riduzione del peso corporeo di 300 g. al giorno, al massimo 500, non di più. In caso di presenza di edemi periferici, ci si può spingere oltre.

Gli anti-aldosteronici possono avere come principali effetti collaterali: ipo-sodiemia, iper-potassiemia, ginecomastia (a volte dolente).

I diuretici dell’ansa possono determinare ipo-sodiemia e ipo-potassiemia.

Usati in associazione, iper-potassiemia provocata dai diuretici anti-aldosteronici e ipopotassiemia dovuta ai diuretici dell’ansa, spesso si compensano in modo soddisfacente.

L’effetto ipo-sodiemico, determinato da entrambi, si somma, limitandone l’impiego alle dosi più elevate.

Il pericolo di uno squilibrio elettrolitico, specialmente di grave iposodiemia, deve essere tenuto sempre presente.

Il 20% dei pazienti con ascite cirrotica trattati con diuretici sviluppa iperazotemia.

Il 25% sviluppa encefalopatia epatica. In tale evenienza tutti i diuretici devono essere sospesi.

I controlli degli esami ematici (sodio, potassio, azotemia, creatinina, ammonio) e i controlli clinici, devono essere frequenti, particolarmente nei primi giorni/settimane dall’inizio della terapia.

Nel caso che compaiano effetti collaterali importanti, la terapia diuretica deve essere ridotta o momentaneamente sospesa. 

Un altro effetto collaterale piuttosto frequente della terapia diuretica nell’ascite cirrotica, sono i crampi muscolari, anche in assenza di valori particolarmente alterati di sodiemia e di potassiemia.

In questi casi, una supplementazione di magnesio può essere utile. Altro rimedio per i crampi da diuretici è l’infusione di albumina endovenosa. Altri autori propongono l’uso di chinina solfato.

Farmaci da evitare

Gli anti-infiammatori non steroidei, che possono far precipitare la temibile sindrome epato-renale (urgenza medica). Per dolore, febbre, si può usare il paracetamolo, a dosi medio-basse.

Nella cirrosi epatica, quando compare ascite, devono anche essere evitati gli anti-ipertensivi delle classi ACE-inibitori e sartani. Se il paziente li aveva in corso, devono essere sospesi e, se ancora necessaria terapia anti-ipertensiva (raramente), sostituiti con altri anti-ipertensivi (calcio-antagonisti). Si tenga presente che i diuretici che il paziente assume per l’ascite hanno di per sé anche un effetto anti-ipertensivo.

Nell’ascite refrattaria (v. oltre la definizione), anche i beta-bloccanti prescritti per le varici esofagee o per una cardiopatia, devono essere usati con estrema prudenza e, secondo molti esperti, evitati del tutto (se in corso, sospesi).

Paracentesi evacuativa (terapeutica)

La tecnica è la stessa della paracentesi diagnostica ma in questo caso lo scopo è terapeutico.

La paracentesi evacuativa (detta anche di grande volume) è indicata in 2 casi:

  • Ascite massiva, tesa, che causa compromissione respiratoria. È un’urgenza medica!
  • Ascite refrattaria.

Ascite refrattaria: ascite che non si riduce almeno allo stadio lieve o che recidiva entro 4 settimane (dopo essere stata rimossa), nonostante la terapia medica (riposo, dieta iposodica, terapia diuretica).

Ci sono 2 tipi di ascite refrattaria:

  • Ascite diuretico-resistente: mancata risposta a terapia diuretica ai massimi dosaggi.
  • Ascite diuretico-intrattabile: comparsa di effetti collaterali o complicazioni causati dalla terapia diuretica, a tal punto da precludere il loro impiego ai dosaggi efficaci.

Alle sopraindicate, si può aggiungere una terza categoria:

  • l’ascite “apparentemente” refrattaria, in caso di inadeguata restrizione del sodio nella dieta.

La paracentesi evacuativa è efficace e sicura.

Si estraggono in una sola seduta, che può essere ambulatoriale o day hospital, da 4 a 6 L di liquido ascitico. Alcuni centri eseguono lo svuotamento completo, fino a 9 litri e più.

È sempre indispensabile la somministrazione, per via endovenosa lenta, di albumina umana, alla dose di 6-8 g per ogni singolo litro di liquido ascitico rimosso. L’infusione di albumina deve essere cominciata appena dopo la fine della paracentesi.

L’albumina umana, per come è trattata, non trasmette malattie infettive.

Se ci si ferma a 4L di liquido estratto, la costosa albumina umana può essere sostituita da un plasma expander sintetico.

La paracentesi evacuativa può essere ripetuta più volte, con frequenza che dipende da caso a caso.

Secondo alcuni autori, il farmaco midodrina può essere aggiunto ai diuretici in caso di ascite refrattaria (si tenga conto che nelle indicazioni ufficiali del farmaco, specifico per l’ipotensione arteriosa, non c’è il trattamento dell’ascite).

Shunt porto-sistemico transgiugulare intraepatico (nell’acronimo inglese: TIPSS)

Consiste nell’inserzione, tramite la vena giugulare interna, di uno stent espandibile tra un ramo della vena sovraepatica e la vena porta (eseguito sotto guida radiologica fluoroscopica).

È un trattamento efficace delle varici esofagee sanguinanti refrattarie alla terapia standard.

Può essere utilizzato anche per l’ascite refrattaria.

È il trattamento di scelta quando all’ascite si associa idrotorace epatico (refrattari alla terapia medica). La terapia convenzionale dell’idrotorace epatico è infatti deludente.

Si può prendere in considerazione la TIPPS quando, in una ascite refrattaria, le paracentesi evacuative necessarie diventano eccessivamente frequenti.

Qualora il paziente presentasse sia varici esofagee, sia ascite refrattaria, l’indicazione sarebbe ancor più evidente (una sola procedura per trattare due complicazioni della cirrosi).

La TIPPS è controindicata in caso di encefalopatia epatica. Dopo TIPPS la riduzione dell’ascite è lenta, richiedendo vari giorni.

Complicazioni della TIPPS: encefalopatia epatica, infezioni, stenosi e occlusione dello shunt.

In passato, è stata attuata una tecnica di diversione del liquido ascitico dalla cavità peritoneale nel torrente circolatorio venoso (vena giugulare interna, per giungere fino all’atrio destro cardiaco), tramite un catetere stabilmente impiantato sottocute, a partenza dalla cavità peritoneale, e dotato di sistema di valvola a pressione. Tale tecnica e alcune sue varianti sono state abbandonate per l’alto tasso di complicanze (infezioni, coagulazione intravascolare, occlusione del catetere).

Recentemente, si sta studiando un’altra tecnica di diversione-svuotamento del liquido ascitico in vescica, collegando, con un catetere impiantato stabilmente, la cavità peritoneale con la vescica stessa. È una procedura sperimentale che ha già evidenziato problematicità, accanto a qualche potenziale vantaggio.

Trattamento dell’ascite neoplastica

Le più comuni neoplasie che possono causare ascite sono quelle dei seguenti organi: ovaio (maligne e benigne), utero, pancreas, stomaco, colon, polmone, mammella, tumore primitivo e metastatico del fegato. Anche i linfomi maligni possono causare ascite.

L’ascite neoplastica non risponde (se non minimamente) alla terapia diuretica.

Il trattamento consiste in paracentesi evacuative ripetute e nella terapia della neoplasia di base.

L’ascite tubercolare si tratta con la terapia antibiotica anti-tubercolare.

Specialisti che è opportuno consultare in caso di ascite  (a seconda dei casi): epatologo, internista, gastroenterologo, dietologo, oncologo, infettivologo.

Nota: lo scopo del presente articolo è eminentemente pratico e la trattazione non entra volutamente nel merito dei pur affascinanti ma complessi meccanismi fisio-patologici che causano l’ascite. Il contenuto dell’articolo è basato su fonti scientifiche di grande autorevolezza e sulla estesa personale esperienza dell’autore nel campo specifico.

Dr. Alberto Frosi
A cura del Dr. Alberto Frosi
Medico Internista

Specialisti che si occupano di ascite

Scegli la provincia di tuo interesse e prenota gratuitamente una visita in pochi click.

oppure scegli una provincia

I tuoi Medici preferiti

Caricamento...
http://cialis-viagra.com.ua

силденафил инструкция по применению цена аналоги

Viagra en ligne