Ruolo della riabilitazione tubarica nell'otite media secretiva


INTRODUZIONE

La tuba di Eustachio, per gli stretti rapporti anatomofunzionali che contrae con il rinofaringe, è frequentemente coinvolta nei processi patologici dell’orecchio medio e delle cavità nasali e paranasali, specie nel bambino: in questi casi i protocolli terapeutici prevedono cicli di terapia medica (decongestionanti nasali, fluidificanti, antinfiammatori, antibiotici ecc.) e/o chirurgica
(adenoidectomia, tonsillectomia, timpanotomia semplice o drenaggio transtimpanico).
In caso di insuccesso o di controindicazioni all’intervento è auspicabile ricorrere alla “rieducazione tubarica” ovvero ad un trattamento logopedico di riabilitazione della funzione muscolare peritubarica, volto al potenziamento ed alla ottimizzazione della funzione ventilatoria e drenante della tuba. Questa tecnica, basata essenzialmente su ripetute manovre fisiologiche di attivazione dei muscoli del distretto orale, faringeo e laringeo, è da considerarsi una terapia “attiva”, da contrapporre a quella “passiva” del cateterismo tubarico. Essa ha trovato impiego solo da qualche decennio in campi di applicazione molteplici ed eterogenei, nella medicina aerospaziale, sportiva e subacquea, può essere associata alla crenoterapia e trova applicazione nella riabilitazione post-chirurgica della palatoschisi e nelle paralisi del velo.
Ci siamo proposti di verificare l’efficacia della riabilitazione logopedica tubarica esclusiva o in associazione alle terapie mediche e chirurgiche più comunemente utilizzate in soggetti in età pediatrica affetti da otiti medie recidivanti.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati 92 bambini di età compresa tra i 4 e gli 8 anni (età media 6,2 anni), 49 maschi e 43 femmine affetti da episodi ricorrenti di otite media secretiva con almeno tre episodi di otite media in 6 mesi o quattro in un anno. Dopo la raccolta dei dati anamnestici, per lo più ottenuti dai genitori, a ciascun soggetto è stato praticato:

  • esame obiettivo otorinolaringoiatrico mediante otoscopia, rinoscopia anteriore, faringoscopia, otoscopia con il microscopio clinico e rinofaringoscopia con fibre ottiche;
  • impedenzometria: timpanometria, ricerca del riflesso stapediale, test di funzionalità tubarica.


Tutti i soggetti avevano una storia di otiti medie recidivanti, riniti catarrali, deficit respiratorio nasale specie notturno e presentavano un quadro otoscopico di retrazione della membrana timpanica con presenza di versamento mucoso o sieroso endotimpanico. All’esame impedenzometrico i soggetti esaminati mostravano un timpanogramma piatto (tipo B), ovvero prevalentemente spostato sui valori negativi (tipo C).
In base all’indirizzo terapeutico i soggetti arruolati sono stati suddivisi in 6 gruppi:

  • gruppo A: 13 pazienti sottoposti a terapia medica con antiinfiammatori e fluidificanti per via aerosolica (beclometasone dipropionato fl 2 ml + ambroxolo cloridrato fl 2 ml 0,75, bis in die per 15 giorni);
  • gruppo B: 21 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di adenoidectomia;
  • gruppo C: 11 pazienti trattati con la terapia medica come il gruppoAe rieducazione tubarica;
  • gruppo D: 16 pazienti che dopo la terapia chirurgica di adenoidectomia hanno praticato la riabilitazione tubarica;
  • gruppo E: di 9 pazienti che hanno praticato la sola terapia riabilitativa tubarica;
  • gruppo F: di 10 pazienti non trattati, come gruppo di controllo.


Il programma di rieducazione tubarica prevedeva un ciclo di 8 sedute, della durata di circa 45 minuti ciascuna, con frequenza bisettimanale, per la durata di 4 settimane.
La prima parte del protocollo riabilitativo consisteva nel fornire indicazioni su come ottenere una buona igiene nasale e successivamente nel ripristino della respirazione nasale.
La seconda fase del trattamento prevedeva l’attivazione dei muscoli peritubarici attraverso l’effettuazione di esercizi linguali, mandibolari velari, di deglutizione che durante il trattamento riabilitativo venivano ripetutamente eseguiti coordinando l’attività dei diversi distretti muscolari e manovre di autoinsufflazione.

RISULTATI

I risultati venivano valutati prima, durante e dopo la terapia, infine a distanza di 1 anno in base al rilievo anamnestico, clinico e strumentale costituito dall’esame impedenzometrico ed in particolare dall’esame timpanometrico.

  • il gruppo A, ha mostrato un miglioramento del quadro clinico-timpanometrico esclusivamente nel 20% dei casi, sia nel rilievo al termine
  • della terapia che a distanza di 1 anno;
  • nel gruppo B la percentuale di soggetti guariti è del 43% immediatamente dopo l’intervento e dell’83% dopo 1 anno dallo stesso;
  • nel gruppo C e nel gruppo D la riabilitazione tubarica ha potenziato la percentuale di guarigione clinica strumentale rispettivamente dal 25% al 42% e dal 72% al 93% dopo 1 anno;
  • nel gruppo E si è avuta una percentuale di miglioramento ad 1 anno sovrapponibile a quella al termine della terapia del 32% dei casi;
  • nel gruppo F, che costituisce il gruppo di controllo il 10% dei bambini ha fatto registrare un miglioramento del quadro clinico-strumentale, presumibilmente da rapportarsi ad una evoluzione favorevole in base all’aumento dell’età.


DISCUSSIONE

Il trattamento terapeutico dell’otite media secretiva è soggetto, come noto, a numerose controversie tra i vari Autori1,2,3,4 relative all’efficacia della terapia medica, alla profilassi farmacologica, all’eventualità di effettuare la terapia chirurgica (adenotonsillectomia, timpanocentesi).
Le terapie generalmente adottate, tanto quelle mediche che e soprattutto quelle chirurgiche, determinano un ritorno alla normalità anatomofunzionale, tuttavia rimangono esclusi tutti quei soggetti in cui il recidivare di patologie infiammatorie interessanti la tuba o la presenza di ostruzioni tubariche di natura linfatica (da iperplasia linfatica tubo-timpanica) ovvero alterazioni anatomiche o funzionali, determinano una disfunzione cronica e quindi la persistenza di una ipofunzione uditiva.
In tali casi e nel contesto di una impostazione terapeutica, può essere utile effettuare un ciclo di rieducazione tubarica che prevede l’esecuzione di esercizi semplici e facilmente attuabili anche dai bambini5,6,7. La riabilitazione tubarica non deve essere considerata come un’alternativa alle terapie mediche tradizionali, farmacologiche, chirurgiche e crenoterapiche, ma come un valido supporto alle stesse.
Essa ha lo scopo di assicurare una buona funzionalità della tuba, di evitare l’evoluzione dell’ipoacusia trasmissiva e di prevenire le recidive e le eventuali complicanze di una otite media.
L’efficacia di questo trattamento dipende da numerosi fattori, in particolare:

  • dalla collaborazione e dalla determinazione del paziente durante le sedute evolutive;
  • dalla regolarità della pratica dell’effettuazione;
  • dalla collaborazione della famiglia che deve essere adeguatamente informata del programma terapeutico, della sua durata, della sua finalità.

I fattori invece che ne riducono l’efficacia:

  • l‘ostruzione meccanica di natura flogistica o da iperplasia linfatica dell’ostio tubarico o dell’ostio timpanico;
  • la presenza di schisi del palato;
  • la presenza di cicatrizzazioni della parete faringea coinvolgenti l’ostio tubarico;
  • la persistenza di una respirazione buccale preferenziale.


Questi tre ultimi fattori implicano una cattiva funzionalità dei muscoli tubarici. A nostro parere la metodica presenta numerosi vantaggi, è una tecnica non invasiva, di facile attuazione, ben accettata dal paziente in età evolutiva; è ripetibile, in più cicli senza controindicazioni
fino alla risoluzione del processo patologico e con maggiore facilità per l’addestramento già ottenuto; gli esercizi, inoltre, possono
anche essere eseguiti in ambiente familiare domiciliare sotto periodico controllo del medico e del terapista.

CONCLUSIONI

In conclusione, secondo il nostro parere, la rieducazione tubarica può essere considerata una metodica di notevole interesse clinico che può essere utilizzata in associazione alla terapia medica o chirurgica e talvolta è risolutiva in tutti quei casi che si sono dimostrati resistenti alle terapie tradizionali.
È una tecnica non invasiva, di facile esecuzione, ripetibile in più cicli allo scopo di lavorare al miglioramento ovvero la risoluzione clinica delle manifestazioni patologiche tubo-timpaniche nei bambini in età evolutiva.

RIASSUNTO

MESOLELLA M, CANTONE E., CAPPELLO V., NORINO G., INDOLFI V., DI LULLO A., IENGO M: Ruolo della riabilitazione tubarica nell’otite media secretiva.
Scopo: L’otite media secretiva (OMS) è un processo infiammatorio dell’orecchio medio caratterizzato dalla presenza di un versamento endotimpanico solitamente secondario a disfunzioni della tuba di Eustachio.
Colpisce più frequentemente l’età pediatrica e rappresenta la prima causa di ipoacusia nell’infanzia.
La terapia può essere farmacologica, chirurgica e logopedica.
Scopo del presente studio è stata la valutazione dell’efficacia della riabilitazione tubarica nel trattamento dell’affezione.
Materiali e metodi: Abbiamo selezionato 92 bambini affetti da otite media secretiva divisi in 6 gruppi: il gruppo A è stato sottoposto a terapia farmacologia, il gruppp B ad adenoidectomia, il gruppo C a terapia farmacologia e rieducazione tubarica, il gruppo D ad
adenoidectomia e riabilitazione tubarica, il gruppo E alla sola terapia riabilitativa tubarica. Il gruppo F rappresentava
il controllo.
Risultati: La riabilitazione tubarica ha migliorato i dati clinici e strumentali nei gruppi B, C, D ed E.
Conclusioni: La rieducazione tubarica sembra essere una valida soluzione sia per i bambini alla loro prima esperienza terapeutica che in associazione con altre esperienze terapeutiche.

BIBLIOGRAFIA

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